Pediatria. Epifisiolisi e anca sana, quando intervenire?

Un bambino che abbia sviluppato l’epifisiolisi a un’anca corre un rischio elevato di sviluppare la patologia anche all’altra anca? È possibile prevenire l’insorgere della malattia nell’articolazione sana? Ci sono fattori predittivi del rischio di sviluppare l’epifisiolisi all’anca controlaterale? A questi e ad altri quesiti risponde Antonio Andreacchio, presidente della European Paediatric Orthopedic Society (EPOS), intervenuto alla prima giornata del XXIII Congresso della Società italiana di ortopedia e traumatologia pediatrica (SITOP), interamente dedicata all’epifisiolisi dell’anca.
“Dell’epifisiolisi- spiega Andreacchio- sappiamo molte cose, ma non sappiamo perché alcuni soggetti sviluppano questa patologia e altri no. In passato, constatato che chi aveva un’anca con epifisiolisi spesso, a distanza di tempo, poteva avere colpita l’anca controlaterale, si dava per scontato che in questo caso il paziente fosse esposto al rischio di un nuovo intervento o di avere una forma più severa anche dal lato inizialmente sano. Per questo- chiarisce l’ortopedico- era invalsa la tendenza ad allungare i tempi operatori facendo un intervento profilattico sull’anca che in quel momento era sicuramente sana, così da preservarla dal rischio di sviluppare la patologia”.

Oggi la prospettiva è cambiata e proprio rispetto all’intervento profilattico c’è un ampio dibattito in corso nel mondo dell’Ortopedia. “Il dibattito- illustra il presidente della EPOS- è nato non tanto in campo ‘filosofico’ riguardo alla scelta più o meno giusta di intervenire sull’anca sana, ma più che altro in ambito medico legale laddove si sono sviluppate complicazioni proprio nell’anca sana, dato che anche l’intervento su quest’ultima non è privo di rischi. Queste complicazioni, infatti, hanno portato a un aumento dei contenziosi legali avviati da genitori che lamentavano le complicanze proprio sull’anca sana, che era stata operata profilatticamente su consiglio degli specialisti. L’aumento dei contenziosi- prosegue Andreacchio- ha portato a interrogarsi se valga o meno la pena assumersi l’onere e il rischio di operare un’anca sana e asintomatica. Si è scelto così di percorrere un’altra strada, spiegando approfonditamente ai genitori che esiste il rischio che, a distanza di tempo dall’intervento che ha guarito la prima anca, anche la seconda possa sviluppare la patologia. A quel punto, la famiglia edotta e consapevole del rischio, nel momento in cui compaiono i primi sintomi, torna a controllo senza perdere tempo prezioso”.

Attualmente, in che modo viene affrontato il rischio di epifisiolisi dell’anca controlaterale? “Si è trovata una via di mezzo- spiega lo specialista- che valuta i fattori di rischio di ciascun soggetto, a partire dall’età scheletrica che quanto più è avanzata tanto meno si rischia che l’epifisiolisi compaia sull’anca controlaterale. Ci sono invece altri bambini che possono avere un rischio più elevato. Si sono sviluppati così degli indicatori radiografici che al momento della diagnosi su un’anca, forniscono delle percentuali ragionevoli di rischio che il bambino possa andare incontro alla patologia anche sull’altra. A quel punto si agisce in scienza e coscienza, valutando con la famiglia l’opportunità di effettuare l’intervento su entrambe le anche. Diversamente, quando gli indicatori rilevano un rischio basso, si consiglia ai genitori di tenere sotto controllo l’anca sana e tornare in caso di comparsa di sintomi, anche minimi”.

Quali sono i vantaggi che fanno propendere per l’intervento di profilassi sull’anca sana? “Il vantaggio di intervenire prima- spiega l’ortopedico- parte dal concetto che non sappiamo in che modo la patologia potrebbe manifestarsi sull’anca controlaterale. Ci sono forme più subdole, con sintomi meno evidenti, e quindi meno riconoscibili, che fanno avanzare la patologia fino a provocare danni irreversibili. Altre manifestazioni sono invece acute o acutissime con danni pure alla vascolarizzazione della testa del femore. Il problema- aggiunge- non è tanto sottolineare l’importanza di controlli tempestivi alla comparsa di qualsiasi minimo problema all’anca sana, quanto il rischio potenziale che la patologia si manifesti in maniera acuta provocando i danni che noi vorremmo evitare. È quello che sta alla base di intervenire profilatticamente, laddove ne esistano i presupposti”.

La diagnosi precoce e precisa dell’epifisiolisi è uno dei principali fattori protettivi rispetto ai danni irreversibili che la patologia può causare se non trattata correttamente e per tempo. Ciononostante, “anche in Paesi dove l’epifisiolisi è più diffusa, il tempo che può trascorrere dalla comparsa dei primi sintomi alla diagnosi può essere di diversi mesi e svariate visite. Questa patologia- sottolinea infatti Andreacchio- ha una incidenza e una epidemiologia di tipo razziale. Ad esempio ci sono molti casi negli Stati Uniti dove c’è un fattore di rischio aggiuntivo che è l’obesità, sebbene non si sia ancora capito in che modo incida. Sono spesso colpiti anche i Maori e le popolazioni oceaniche. La razza caucasica ha invece un’incidenza medio-bassa. Per cui si passa da un estremo all’altro, da una epifisiolisi a settimana degli Stati Uniti a 6-7 casi l’anno in Italia. Un mio collega israeliano non ne ha mai vista una. È un’incidenza che si conferma nel tempo- aggiunge lo specialista- dovuta a diversi fattori, ad esempio ormonali”.

Nonostante gli elevati numeri assoluti e le casistiche degli Stati Uniti, è l’Europa a fare scuola sulle tecniche chirurgiche, tiene a specificare il presidente della EPOS. “L’intervento di epifisiolisi- illustra l’ortopedico- è di salvataggio, cerca di evitare che lo spostamento della testa del femore vada incontro a un peggioramento. Entro determinati gradi si interviene bloccando lo scivolamento, si tratta quindi di un intervento minimo con l’inserimento di una vite. Interventi più importanti, che hanno modificato la storia chirurgica del trattamento di questa patologia sono merito europeo- ribadisce- il professor Reinhold Ganz, dalla Svizzera, ha messo a punto degli interventi di salvataggio partendo dai suoi studi sulla vascolarizzazione della testa del femore. Questa tecnica è stata poi esportata e gli americani hanno potuto approfondirla molto grazie ai numeri elevati, realizzando una casistica importante perché sono molti più di noi europei”.

Il rischio di epifisiolisi dell’anca controlaterale è un aspetto specifico della patologia che non poteva non trovare spazio in una giornata di lavori congressuali interamente dedicata a questo tema. Secondo Andreacchio, “quello dell’anca controlaterale è sicuramente un aspetto che va conosciuto ma- ammonisce- resta determinante e prioritario saper diagnosticare la patologia nel momento in cui si manifesta e intervenire per tempo. Il rischio del ritardo è di avere anche compromesse o che non hanno più la vascolarizzazione corretta, andando incontro a morte e quindi alla necessità di essere sostituite. Se la patologia viene trascurata, si arriva ad avere delle anche devastate che necessitano di interventi molto complessi. Dall’altro lato, la diagnosi precoce o almeno tempestiva, preserva l’anca e ottiene migliori risultati con interventi a minima invasività”, conclude.